Приложение N 4
к Положению о конфликте интересов
МБОУ «Гимназия № 28»

ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ КОНФЛИКТА ИНТЕРЕСОВ
Настоящая Декларация содержит три раздела. Первый и второй разделы заполняются
работником. Третий раздел заполняется лицом, ответственным за прием сведений о
возникшем (имеющемся) конфликте интересов. Работник обязан раскрыть информацию о
каждом реальном или потенциальном конфликте интересов. Эта информация подлежит
последующей всесторонней проверке Комиссией по противодействию коррупции в МБОУ
«Гимназия № 28» в установленном порядке.
Настоящий документ носит строго конфиденциальный характер (по заполнению) и
предназначен исключительно для внутреннего пользования МБОУ «Гимназия № 28»
Содержание настоящего документа не подлежит раскрытию каким-либо третьим сторонам
и не может быть использовано ими в каких-либо целях, кроме как в случаях, когда
предоставление такой информации предусмотрено требованиямизаконодательства. Срок
хранения данного документа составляет один год.
Перед заполнением настоящей декларации я ознакомился с Антикоррупционной политикой МБОУ «Гимназия № 28», Положением о конфликте интересов МБОУ «Гимназия №
28»
________
(дата)

_____________________
(подпись работника)

Кому:
В Комиссию по
От кого (ФИО работника, заполнившего
Декларацию)
Должность:
Дата заполнения:
Декларация охватывает период времени

с ........... по .......................

Внимательно ознакомьтесь с приведенными ниже вопросами, на каждый из вопросов
необходимо дать ответ "да" или "нет".
Ко всем ответам "да" необходимо дать разъяснения в месте, отведенном в конце
Декларации. <1>
-------------------------------<1> Ответ "да" необязательно означает наличие конфликта интересов, но выявляет
вопрос, заслуживающий дальнейшего рассмотрения работодателем.
Раздел 1
1. Владеете ли Вы (члены Вашей семьи) ценными бумагами, акциями (долями
участия, паями в уставных (складочных) капиталах организаций) или любыми другими
финансовыми интересами: <2>

-------------------------------<2> При ответе "да" на какой-либо из вопросов данного пункта в заключительной
части Декларации следует указать о ком идет речь (Вы или кто-либо из членов Вашей
семьи).
1.1. В компании, находящейся в деловых отношениях с МБОУ «Гимназия № 28»
(контрагенте, подрядчике, консультанте, клиенте и т.п)?
(да/нет) ___________
1.2. В компании или организации, которая может быть заинтересована или ищет
возможность построить деловые отношения с МБОУ «Гимназия № 28» ___________ или
ведет с ним переговоры?
(да/нет) ___________
1.3. В компании или организации, выступающей стороной в судебном разбирательстве с
МБОУ «Гимназия № 28»___________
(да/нет) ___________
2. Если ответ на один из вышеперечисленных вопросов в отношении Вас является
"да", то передали ли Вы имеющиеся ценные бумаги, акции (доли участия, паи в уставных
(складочных) капиталах организаций) в доверительное управление в соответствии с
гражданским законодательством Российской Федерации или имеете ли Вы на это
разрешение? Если Вы ответили на все вышеперечисленные вопросы - "нет", то в данном
пункте ставится прочерк.
(да/нет) ___________
3. Являетесь ли Вы или кто-либо из членов Вашей семьи членами органов
управления (Совета директоров, Правления) или исполнительными руководителями
(директорами, заместителями директоров т.п.), а также работниками, советниками,
консультантами, агентами или доверенными лицами: <3>
-------------------------------<3> При ответе "да" на какой-либо из вопросов данного пункта в заключительной
части Декларации следует указать о ком идет речь (Вы или кто-либо из членов Вашей
семьи) и кем указанное лицо является (членом органа управления (Совета директоров,
Правления) или исполнительным руководителем (директором, заместителем директора
т.п.), или работником, советником, консультантом, агентом или доверенным лицом).
3.1. В компании, которая ищет возможность построить деловые отношения с МБОУ
«Гимназия № 28» ___________ (например, участвует в конкурсе или аукционе на право
заключения гражданско-правового договора)?
(да/нет) ___________
3.2. В компании, выступающей или предполагающей выступить стороной в судебном
разбирательстве с МБОУ «Гимназия № 28»___________?

(да/нет) ___________
4. Участвовали ли Вы в какой-либо сделке от лица МБОУ «Гимназия № 28»
___________ (как лицо, принимающее решение, ответственное за выполнение контракта,
утверждающее приемку выполненной работы, оформление или утверждение платежных
документов и т.п.), в которой Вы имели финансовый интерес в контрагенте?
(да/нет) ___________
5. Получали ли Вы или члены Вашей семьи когда-либо денежные средства или иные
материальные ценности, которые могли бы быть истолкованы как влияющие незаконным
или неэтичным образом на коммерческие операции между ГКОУ УР «Шарканская школаинтернат»___________ и другими организациями, например плату от контрагента за
содействие в заключении сделки с МБОУ «Гимназия № 28»___________
(да/нет) ___________
6. Раскрывали ли Вы в своих личных интересах или в интересах членов Вашей
семьи, в том числе финансовых, какому-либо лицу или компании какую-либо
конфиденциальную информацию (планы, программы, финансовые данные и т.п.),
ставшую Вам известной по службе или разработанную Вами для МБОУ «Гимназия № 28»
___________ во время исполнения своих должностных (трудовых) обязанностей?
(да/нет) ___________
7. Раскрывали ли Вы в своих личных интересах или в интересах членов Вашей
семьи, в том числе финансовых, какому-либо третьему физическому или юридическому
лицу какую-либо иную связанную с МБОУ «Гимназия № 28» ___________ информацию,
ставшую Вам известной в связи с исполнением должностных (трудовых) обязанностей?
(да/нет) ___________
8. Использовали ли Вы средства МБОУ «Гимназия № 28» ___________ время,
оборудование (включая средства связи и доступ в Интернет) или информацию таким
способом, что это могло бы повредить репутации МБОУ «Гимназия № 28» ___________
или вызвать конфликт с интересами МБОУ «Гимназия № 28» ___________
(да/нет) ___________
9. Участвуете ли Вы в какой-либо коммерческой и хозяйственной деятельности вне
занятости в МБОУ «Гимназия № 28» ___________ (например, работа по совместительству),
которая противоречит требованиям МБОУ «Гимназия № 28»»___________ к Вашему
рабочему времени и ведет к использованию к выгоде третьей стороны активов, ресурсов и
информации, являющимися собственностью МБОУ «Гимназия № 28» __________?
(да/нет) ___________
11. Работают ли члены Вашей семьи или близкие родственники в МБОУ «Гимназия
№ 28» ___________, в том числе под Вашим прямым руководством?
(да/нет) ___________

12. Работает ли в МБОУ «Гимназия № 28» ___________ какой-либо член Вашей семьи
или близкий родственник на должности, которая позволяет оказывать влияние на оценку
эффективности Вашей работы?
(да/нет) ___________
13. Оказывали ли Вы протекцию членам Вашей семьи или близким родственникам
при приеме их на работу в МБОУ «Гимназия № 28» ___________ или давали оценку их
работе, продвигали ли Вы их на вышестоящую должность, оценивали ли Вы их работу и
определяли их размер заработной платы или освобождали от дисциплинарной
ответственности?
(да/нет) ___________
15. Известно ли Вам о каких-либо иных обстоятельствах, не указанных выше,
которые вызывают или могут вызвать конфликт интересов, или могут создать впечатление
у Ваших коллег и руководителей, что Вы принимаете решения под воздействием
конфликта интересов?
(да/нет) ___________
Если Вы ответили "да" на любой из вышеуказанных вопросов, просьба изложить
ниже подробную информацию для всестороннего рассмотрения и оценки обстоятельств (с
указанием номера вопроса).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Раздел 2
16. Какие доходы получили Вы и члены Вашей семьи по месту основной работы за
отчетный период?
_______________________________________________________________________

17. Какие доходы получили Вы и члены Вашей семьи не по месту основной работы
за отчетный период?
_______________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что я прочитал(а) и понял(а) все вышеуказанные вопросы,
а мои ответы и любая пояснительная информация являются полными, правдивыми и
правильными.
Подпись: ____________________
Дата ________________________

ФИО: ________________________

Раздел 3
Достоверность и полнота изложенной в Декларации информации мною проверена:

_________________________________
(Ф.И.О., подпись)

Решение (рекомендации) лица, ответственного за прием
сведений о возникшем (имеющемся) конфликте интересов
(подтвердить подписью):
Конфликт интересов не был обнаружен
Ситуация, которая по мнению декларировавшего их работника,
создает или может создать конфликт с интересами МБОУ
«Гимназия № 28» __________не рассматривается как конфликт
интересов
Ограничить работнику доступ к информаци МБОУ «Гимназия №
28» ___________и, которая может иметь отношение к его личным
частным интересам работника
(указать, какой информации)
Отстранить (постоянно или временно) работника от участия в
обсуждении и процессе принятия решений по вопросам, которые
находятся или могут оказаться под влиянием конфликта интересов
(указать, от каких вопросов)
Пересмотреть и изменить круг обязанностей и трудовых функций
работника
(указать, каких обязанностей)
Временно отстранить работника от должности, которая приводит к
возникновению конфликта интересов между его должностными
(трудовыми) обязанностями и личными интересами
Перевести работника на должность, предусматривающую
выполнение должностных обязанностей, не связанных с
конфликтом интересов
Ходатайствовать перед вышестоящим руководством об увольнении
работника из МБОУ «Гимназия № 28» ____________ по
инициативе работника, или по инициативе МБОУ «Гимназия № 28»
____________ за дисциплинарные проступки согласно
действующему законодательству